胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）在2型糖尿病的发病过程中起重要的作用，也是糖尿病治疗的靶点，老年糖尿病患者中IR现象更为常见且处理复杂。

IR指在稳态条件下机体对相应浓度胰岛素的生物学反应低于正常水平，即不能像正常个体一样处理葡萄糖，包括肌肉、脂肪及肝脏摄取葡萄糖的能力下降和肝脏的葡萄糖输出能力增加。

IR常伴有高胰岛素血症，后者是代谢综合征的发病基础，可进一步引起糖、脂、尿酸等代谢障碍，促进慢性炎症及高凝状态的发生，加速动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）、慢性肾脏疾病、非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）等疾病的形成。

Q老年糖尿病患者IR的危害

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IR是2型糖尿病发生的重要始动因素并增加血糖控制的难度

IR是2型糖尿病的有效预测因子，是病程早期的主要病理过程。在疾病早期，胰岛β细胞可代偿性分泌多量的胰岛素以维持正常血糖，出现高胰岛素血症。长期持续分泌胰岛素以及IR导致的血中游离脂肪酸等水平升高造成的脂毒性，可导致胰岛β细胞功能衰竭，患者逐渐发展为2型糖尿病。

近期一项针对近10万人的研究结果表明，中国成人2型糖尿病患者发生过程中IR的作用大于胰岛β细胞功能缺陷。老年糖尿病患者上述病理改变更为明显，只有倡导实施包括减肥等在内预防IR的早期干预策略，才能有效减少糖尿病的发生。同时，根据患者IR的程度来调整降糖方案，会明显改善血糖控制水平。

02

IR与ASCVD的发生密切相关

IR及高胰岛素血症可刺激血管平滑肌细胞生长、增殖和分化；激活炎症通路；促进极低密度脂蛋白胆固醇合成及分泌；减少内皮细胞一氧化氮的合成。上述过程促进了糖尿病患者ASCVD的发生。

多个大型临床研究表明，IR及伴发的高胰岛素血症是ASCVD的危险因素；IR程度高，ASCVD的预后则更差；对于既往卒中的患者，IR程度与ASCVD的再发生明显相关，用吡格列酮适度干预IR能有效进行ASCVD的二级预防。

03

IR促进糖尿病微血管并发症发生

有研究显示，正常血糖高胰岛素血症者的脉搏波传导速度已经高于正常胰岛素者。无论对1型还是2型糖尿病患者，IR均是增殖性视网膜病变及黄斑病变重要的影响因素。

由于IR患者的盐敏感性增加，肾小球滤过压增高，故伴严重IR的糖尿病患者更容易罹患糖尿病肾病。

04

IR增加肿瘤发生风险

IR会影响多种肿瘤的发生、发展及预后，如肺癌、甲状腺癌、胰腺癌、乳腺癌、子宫内膜癌、前列腺癌和结肠癌等。老年人本身也是肿瘤的高发人群，如合并IR则肿瘤的发生风险进一步提高。在长期慢性高胰岛素血症的状态下，胰岛素可结合并激活胰岛素样生长因子-1受体，促进细胞有丝分裂活动。

胰岛素还可上调肝脏生长激素受体的表达，增加胰岛素样生长因子-1的产生，促进肿瘤生长。在许多癌细胞中胰岛素受体A型异构体表达增加，可以结合过量的胰岛素或胰岛素样生长因子-2，进而激活有丝分裂信号转导途径，促进癌症发展。

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IR与NAFLD相关

老年人因肝细胞老化、脂肪含量增加等生理和病理特点，本身就是NAFLD易患人群。IR在NAFLD的发病中起重要作用，IR可使胰岛素抑制激素敏感性脂肪酶的能力下降，导致外周脂肪组织分解增加，血中游离脂肪酸水平增加，进而向肝脏转运增加，甘油三酯合成增加，以致脂肪在肝脏沉积，形成肝细胞脂肪变。而肝脏脂肪的沉积反过来加重IR和肥胖，并导致肝功能异常，为糖尿病的治疗增加了障碍。

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IR与老年人中枢退行性疾病相关

中枢神经系统的IR可引起神经可塑性缺陷，β淀粉样蛋白多肽异常沉积，神经细胞内磷酸化的微管相关Tau蛋白自聚集增加，从而导致认知功能下降和神经精神障碍，如血管性痴呆、阿尔茨海默病等疾病的患病风险增加。同时，IR、高血糖、高血压可促发脑内微循环的病变，从而进一步加重认知功能障碍。

出现认知障碍的老年糖尿病患者对治疗依从性差，对低血糖等危险因素缺乏预警，进而成为老年患者治疗过程的一大阻碍。

文章参考引用:

中国老年医学学会内分泌代谢分会.中国老年2型糖尿病胰岛素抵抗诊疗专家共识（2022版）.中华全科医师杂志, 2022,21(11) : 1013-1029.