冠状动脉粥样硬化性心脏病(Coronary atherosclerotic heart disease ,CHD)是冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞导致心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病，简称冠心病。

根据发病情况不同，冠心病可分为稳定性冠心病（stable coronary artery disease，SCAD）以及急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)。

其中ACS又分为ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）、非ＳＴ段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）、不稳定型心绞痛（unstable angina，UA），NSTEMI和UA合称为非ST段抬高的ACS（non-ST-segment elevation acute coronary syndrome，NSTEACS）。

我国人群冠心病的发病率及死亡率呈逐年上涨趋势，并且随年龄增加，冠心病的患病率及死亡风险也大幅增加。根据《2021中国卫生健康统计年鉴》，2020年我国65岁以上城市人群冠心病的死亡率为184.17/10万，农村人群为216.31/10万。

与年轻人相比，衰老使得老年人容易发生血管内膜增厚、内皮功能障碍以及血栓形成，同时老年人群常合并多种冠心病危险因素如高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、久坐等，其冠状动脉病变表现为多发、钙化及弥漫性，且易发生左主干病变以及心肌梗死，这些与不良预后息息相关。

Q：典型心肌缺血的特征

• 胸骨后不适感，性质和持续时间具有明显特征；

• 劳累或情绪激动可诱发；

• 休息和／或含服硝酸酯类药物治疗后数分钟内可缓解。

老年冠心病发病表现常不典型，可能与劳累没有直接联系。胸痛是最常见的症状，但随着年龄增长，以全身乏力、恶心呕吐、呼吸困难等为主诉就诊的比例也更高。

并且由于老年人常合并肺部疾病、心力衰竭等，劳力性胸部不适或呼吸困难也可能继发于这些疾病，这也会影响临床医生的判断，比如有些糖尿病患者发生ＡＣＳ时，可能无胸痛而直接表现为心衰。

对于有可疑心绞痛症状反复发作或出现急性心衰、心律失常、烦躁不安、呼吸困难等非典型症状的患者，应考虑有冠心病尤其是ＡＣＳ的可能，并及时进行检查评估。

Q:生活方式干预

01

饮食调理

健康饮食可以减少冠心病患者的死亡率和不良事件的发生风险，推荐患者采用地中海饮食模式，摄取足量的水果、蔬菜、豆类、纤维素、不饱和脂肪酸、坚果和鱼类，减少精细碳水、红肉、饱和脂肪酸以及乳制品的占比，合并高血压的患者还应限制盐的摄入：

老年冠心病患者饮食推荐：

• 蔬菜和水果每日各摄入≥200g

• 纤维素每日摄入35～45g，且以谷物类为主

• 坚果类每日摄入30g

• 每周摄入鱼类1～2次

• 少量摄入瘦肉、低脂乳制品以及植物油

• 盐的摄入每日少于5g

• 减少饱和脂肪酸和反式不饱和脂肪酸的摄入

02

运动治疗

运动治疗除了减少老年冠心病患者心血管事件风险以外，还能改善其基础身体状态，对于防止跌倒、保持步行和改善肌肉力量和功能都有益处。

建议患者坚持轻中度的体育活动，例如日常步行、家务劳动，以及一周1～2次的体育锻炼。具体运动强度可以根据运动负荷心电图、运动负荷超声心动图的结果以及患者基本情况进行个体化调整。

对于合并肥胖、关节炎等疾病的患者，应调整运动方案的组成，并通过增加频率、降低强度等方式避免产生损伤。

抗阻训练可以有效增加老年患者的活动能力以及肌肉力量，推荐与有氧运动结合，每周进行3次中等强度的力量训练，具体强度根据患者个体耐力决定。

除此之外，建议出院患者参与心脏运动康复。由医疗团队制定个性化的康复方案，指导患者在家庭或社区中进行以运动为基础的心脏康复，可以减少患者的再住院率，降低心肌梗死以及其他心血管死亡事件的发生风险。

中医的传统功法包括太极拳、八段锦，可以帮助患者恢复生理、心理和社会功能状态，提高患者生活质量。

03

体重管理

尽管肥胖和超重是冠心病的独立危险因素，其对冠心病患者预后的影响一直有所争议。我们推荐老年冠心病患者适当控制体重，BMI控制在20～25kg/m²，可以减少心血管事件发生风险以及老年虚弱的发生。

对于高龄老年患者（80岁以上）来说，体重管理争议较大，超重乃至轻度肥胖的患者可能较正常BMI的患者有更低的死亡风险。

04

烟酒等生活习惯

老年冠心病患者应戒烟，避免被动吸烟，医生应根据患者吸烟情况综合评估，并协助患者戒烟，必要时可以采用尼古丁替代疗法等手段。

饮酒对于心血管系统的影响存在争议，我们建议老年患者每周饮酒不超过100g（相当于50度白酒200ml）。

05

心理干预

冠心病患者相较于健康人群更易有情绪和心理的失调。焦虑是冠心病的独立危险因素，多种精神心理问题会影响冠心病患者的预后。

对于老年冠心病患者应及时筛查是否有焦虑、抑郁以及严重失眠等心理障碍，推荐应用常见心理量表如焦虑自查量表（SAS）、抑郁自查量表（SDS）等进行评估，必要时寻找心理医生协助，对于出现指征的患者应及时干预。

文章参考引用: 

中国老年学和老年医学学会.老年冠心病慢病管理指南[J].中西医结合研究,2023,15(1):30-42.