单中心真实世界ICD合理应用情况

首都医科大学附属北京安贞医院 常三帅

 

对于出现过恶性心律失常或恶性心律失常风险较高的患者，一旦再次出现恶性心律失常，院外抢救成功率极低，往往来不及转运至医院救治。因此植入式体内转复除颤器（Implantable Cardioverter Defibrillators, ICD）是救命的关键治疗。

 

但ICD也面临着气胸、导线脱位、感染、心脏穿孔等手术并发，因此并非所有患者均能从ICD中获益，为合适的患者选择合适的治疗方式一直是临床质量的重要评价标准。既往有注册研究评估了真实世界中ICD的合理应用情况，Al-Khatib等人2011年发表的研究[1]纳入了111707例植入ICD的患者，发现有22.5%的ICD一级预防植入为无证据支持的不合理应用。Kaiser等人2015年发表的研究[2]纳入全美国150264例植入ICD的患者，结果表明86%的ICD植入（包括一级预防和二级预防）符合主要ICD临床试验的入选标准。

 

 

为了规范化ICD的临床应用，2013年时美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）和美国心律学会（HRS）共同发布了ICD的合理应用标准（Appropriate Use Criteria, AUC），列出可能需要ICD治疗的临床场景，由专家组根据既往的循证医学证据为这些场景打分，将其分为ICD不合理应用（1-3分），可能合理应用（4-6分）和合理应用（7-9分）[3]。

 

该AUC发布以来，临床中对ICD的合理应用更加重视，但相应的临床数据未见报道。近日，Nikhil等人在《Cardiovascular Innovations and Applications》上发表题为“Better Than You Think—Appropriate Use of Implantable Cardioverter-Defibrillators at a Single Academic Center: A Retrospective Review”的临床研究，旨在提供目前真实世界ICD合理应用情况的最新数据。

 

该研究回顾性分析了2013/3至2016/3在佛罗里达大学医院心血管内科接受ICD治疗的286例患者，采集其临床病史资料，由两名医师独立进行回顾分析其ICD应用的合理性。结果表明，两名分析者分别认定89.5%（n=256）和89.2%（n=255）的ICD为合理应用，5.6%（n=16）和7.3%（n=21）为可能合理；1.8%（n=5）和2.1%（n=6）为不合理应用；另外3.2%（n=9）和1.4%（n=4）为无指征（图1）。两名分析者的结果无统计学差异。

 

图1：全部植入ICD的合理应用情况

 

两名分析者分别将其中170例和176例ICD植入归为一级预防（未发生过恶性心律失常），分别认定89.4%（n=152）和88.6%（n=156）的ICD为合理应用，8.2%（n=14）和9.7%（n=17）为可能合理；1.2%（n=2）和1.1%（n=2）为不合理应用；另外1.2%（n=2）和0.6%（n=1）为无指征（图2）。两名分析者的结果无统计学差异。

 

图2：ICD一级预防的合理应用情况

 

两名分析者分别将其余例116例和110例ICD植入归为二级预防（发生过恶性心律失常），分别认定89.7%（n=104）和90.0%（n=99）的ICD为合理应用，1.7%（n=2）和3.6%（n=4）为可能合理；2.6%（n=3）和3.6%（n=4）为不合理应用；另外6.0%（n=7）和2.7%（n=3）为无指征（图3）。两名分析者的结果无统计学差异。

 

图3：ICD二级预防的合理应用情况

 

该研究的结果显示目前临床工作中ICD的合理应用率较高，仅少量患者存在ICD不合理应用的情况，较既往两项研究[1-2]有明显改善。可能的原因包括：既往研究患者来源包括各种医疗机构，本研究仅为单中心，本研究中ICD均为心电生理学家植入，对最新的临床证据和指南较为熟悉。

 

研究者指出目前AUC中有些临床情景需要ICD植入，但并未被美国国家医保（Medicare）覆盖。目前美国国家医保覆盖的ICD报销范围是根据既往主要的ICD临床研究入选标准（如MADIT, MADIT II, MUSTT, and SCD-HeF），最近更新是在2005年，并未反映最新的临床进展。研究者也希望未来医保覆盖范围能与AUC保持一致，医保的缺失会对医院和医生的治疗产生负面影响，而对患者可能是生与死的区别。

 

AUC和临床指南能帮助临床医生更好得进行治疗决策，但临床工作中遇到的场景千差万别，医学文件可能无法尽述。因此研究者也指出，真实世界中遇到AUC和指南未能阐明的场景，更要根据患者的个体情况进行治疗，为患者选择最佳获益风险比的治疗方案。

 

参考文献：

1. Al-Khatib SM, Hellkamp A, Curtis J, Mark D, Peterson E, Sanders GD, et al. Non-evidence-based ICD implantations in the United States. J Am Med Assoc 2011;305(1):43–9.2. Kaiser DW, Tsai V, Heidenreich PA, Goldstein MK, Wang Y, Curtis J, et al. Defibrillator implantations for primary prevention in the United States: inappropriate care or inadequate documentation: insights from the National Cardiovascular Data ICD Registry. Heart Rhythm 2015;12(10):2086–93.

3. Russo AM, Stainback RF, Bailey SR, Epstein AE, Heidenreich PA, Jessup M, et al. ACCF/HRS/AHA/ASE/HFSA/SCAI/SCCT/SCMR 2013 appropriate use criteria for implantable cardioverter-defibrillators and cardiac resynchronization therapy: a report of the American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, Heart Rhythm Society, American Heart Association, American Society of Echocardiography, Heart Failure Society of America, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Cardiovascular Computed Tomography, and Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. J Am Coll Cardiol 2013;61(12):1318–68.

 

述评者简介：

 

常三帅，医学博士，首都医科大学附属北京安贞医院医师。主要从事心脏瓣膜病、心力衰竭和心脏电生理的临床和研究工作。美国心脏病学会（ACC）青年研究者会员（FIT），长城国际心脏病学会议官方英文期刊《Cardiovascular Innovations and Applications》青年编委。第一作者发表SCI论文4篇，单篇最高影响因子＞6分，中文核心期刊5篇，多次在心血管领域国内外高水平学术会议上进行学术交流，作为骨干参加“十三五”国家重点研发计划等国家级课题多项。

 

 

扫描二维码阅读全文PDF