围产期心肌病（PPCM）是全球孕产妇发病及死亡的主要原因之一，美国平均每3186例活产孕妇中就有1例发病。由于其流行病学、临床表现和预后等方面差异较大，目前对其发病机制尚未完全了解。本篇综述就以上方面对PPCM进行了系统阐述[1]。

围产期心肌病（PPCM）概念由Demakis等人于1971年首次提出，指妊娠末1个月或产后5个月内发生的左室收缩功能障碍。据现有报道，美国PPCM发病率从1990年的1/4350增加到了2000年的1/2229，其中近50％发生在南部地区。其余地区相关研究较少，发病率也受不同诊断标准及医生诊疗意识影响，海地和尼日利亚北部地区发病率较高，分别为1/299和1/100，而日本及南非地区仅为1/6000及1/1000。

PPCM发病机制尚不明确，部分研究支持系统性血管生成失衡假说。过氧化物酶体增殖物激活受体-γ共激活因子-1α(PGC-1α)是许多组织代谢中的转录共刺激因子，可调控血管内皮生长因子（VEGF）的表达，调节血管形成。PGC-1α基因敲除小鼠妊娠模型表现出严重的心肌疾病。此外，VEGF受妊娠晚期胎盘分泌的可溶性fms样酪氨酸激酶1（sFlt1）拮抗，部分PPCM患者中较高水平的sFlt1与不良预后相关。另一可能机制包括组织蛋白酶D介导的催乳激素裂解反应，组织内信号转导与活化转录因子3（STAT3）缺乏致组织蛋白酶D活性增强，催化催乳素转化为血管毒性的16-kDa催乳素损伤脉管系统。催乳素拮抗剂溴隐亭可完全逆转小鼠模型中的PPCM。

PPCM主要危险因素包括妊娠高血压和先兆子痫，美国报道的病例中高血压患者占29%至68%，先兆子痫发病率高达20%。且多胎妊娠产妇PPCM发病率（15%）远高于全国平均水平（3%）。同时，高龄、多产、多胎妊娠和非裔美国人也被认为是PPCM的易感因素。

PPCM早期症状与妊娠反应类似，加之对疾病认识不足，常干扰诊断造成漏诊。多数患者临床表现为代偿性心衰，查体提示容量负荷过重。心电图常提示非特异性改变，包括窦性心动过速或ST-T改变，左室肥大或左房增大。超声心动图提示左室射血分数减低以及不同程度的左室扩张，右心功能不全伴三尖瓣关闭不全。脑利钠肽（BNP）水平显著升高时也可作为诊断标准。

PPCM治疗目的主要是减轻症状，恢复射血分数，预防血栓栓塞。关于PPCM最佳治疗药物的前瞻性研究数据仍然较少。利尿剂（如速尿）可作为降低容量负荷首选药物，但应谨慎低血压和羊水过少等副作用。产后可使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂，酌情配合β受体阻滞剂（如美托洛尔）治疗。PPCM大大增加血栓栓塞风险，因此妊娠期间至产后2个月内建议使用普通肝素或低分子肝素抗凝治疗。有研究者提出催乳素拮抗剂溴隐亭治疗方案，但相关报道数据有限，且副作用未知，溴隐亭目前尚未被批准用于PPCM治疗。后续研究报道提示，对于右室功能障碍的PPCM患者,心衰常规治疗外使用溴隐亭有助于左室及右室功能的恢复，且不同疗程间未见明显差异[2]。同时，IPAC（Investigations of Pregnancy Associated Cardiomyopathy）研究组主持的一项随机双盲安慰剂对照试验，旨在评估溴隐亭对200例PPCM患者心功能恢复和预后的影响，也正在进行当中。

文中指出多数女性（约72%）通过常规治疗可恢复心功能，但患者事件发生率过高，且基线射血分数低于30%的患者事件生存率显著降低。射血分数大于50％患者在随后妊娠中发生并发症的风险较低，但复发心衰的风险仍旧较高[3]。除射血分数外，有前瞻性队列研究提示心电图对PPCM不良预后的预测价值，基线时窦性心动过速和QTc间期延长可作为12个月（OR 6.56，95％CI 1.17–20.41，P = 0.030）和6个月（OR 6.34，95％CI 1.06-37.80，P = 0.043）预后不良的独立预测因素[4]。

本篇综述收集PPCM现有文献全面回顾总结，明确今后研究方向，为临床诊疗提供思路。也提示孕前应评估心肌功能以及心功能障碍风险因素，尽早采取治疗措施预防不良事件的发生。

扫描二维码阅读全文PDF