CVIA2023-12-11
心脏骤停或心源性猝死，是由于心脏原因导致的心脏活动及血流灌注停止，可分为院外心脏骤停（out-of-hospital cardiac arrest, OHCA）及院内心脏骤停（in-of-hospital cardiac arrest, IHCA），其最常见的原因为冠心病或结构性心脏病所致的室性心律失常。病理及冠状动脉造影研究表明不稳定的冠状动脉斑块是心脏骤停的常见诱因。因此，经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）在改善心脏骤停预后方面的作用，引起了广泛关注。该综述主要介绍了心脏骤停的流行病学，同时讨论心脏骤停后进行冠状动脉造影和PCI的基本策略。
心脏骤停流行病学的研究较为困难，其原因在于对心脏骤停患者的数据采集主要来源于急救医疗服务（emergency medical services, EMS），但并非所有心脏骤停患者都会接受EMS，从而低估了心脏骤停的实际发生情况。在美国，依据EMS评估，OHCA的发病率约为1.4/1000人次，总计约347000例/年。OHCA患者的出院时生存率较低，但已从2009年的10.3%增加到2016年的12%。约有20%的患者以室颤、室速为首发表现，其出院时生存率较其他心率失常升高，约为30%。相比之下，美国每年约有209000例IHCA，其出院时生存率约为25%。当首发表现为可电复律的心律失常时，其生存率大于40%，而首发表现为无脉性点活动为首发表现时，其生存率往往低于20%。
1、ST段抬高型心肌梗死（ST Elevation Myocardial Infarction, STEMI）
大量观察性研究表明，存在STEMI的心脏骤停患者，急诊冠状动脉造影和PCI可以提高出院生存率，同时早期的干预可以改善患者神经系统的预后。尽管昏迷患者的生存率明显低于清醒患者，但仍能从早期冠状动脉造影和PCI中获益。因此，2015年美国心脏协会（American Heart Association, AHA）指南中，建议所有在心电图出现ST抬高的OHCA患者均应接受急诊冠状动脉造影（I类证据）。
2、非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST Elevation Myocardial Infarction, NSTEMI）
约有2/3的OHCA患者心电图中无ST抬高表现，但在接受血管造影时发现很大一部分患者存在严重的冠状动脉疾病，这提示仅凭临床表现和ECG标准不足以排除急性冠脉综合征是OHCA的根本原因。随着临床证据的积累，AHA和欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology, ESC）指南提出如果怀疑心肌缺血可能是导致心脏骤停的原因，应早期行冠状动脉造影和PCI。
3、心律失常
与其他心律失常相比，室颤、室速的患者出院时生存率更高（14.8% vs. 23%），但这些心率失常并不能很好地预测潜在的冠状动脉疾病。有研究表明，在首发表现为可电复律的心律失常患者和其他心律失常患者中，冠状动脉病变程度相似，但是前者较后者，有更高比例的患者接受PCI治疗（35% vs. 16.8%），而且有研究显示，对于首发表现为可电复律的心律失常患者，早期PCI或可改善神经系统预后。
与OHCA相比，IHCA的病因更为复杂，往往由非心脏原因，如感染、肺栓塞、呼吸衰竭所致，此类患者无法从早期的冠状动脉造影中获得相似的益处。与OHCA相比，IHCA的存活率更高，可达25%。在IHCA患者中，有20%出现室颤/室速，其出院时的存活率显著高于其他心律失常的患者（33.9% vs. 12.2%）。既往研究提示，室颤/室速患者是否能从早期的冠脉造影中获益仍存在争议，因此，需要对更大规模的研究，找出合适进行早期冠状动脉造影和血运重建的患者。
在非昏迷的OHCA患者中，接受早期冠状动脉造影治疗者的出院时存活率达到98%以上，且具有良好的神经系统预后。而当患者存在意识障碍时，其治疗选择往往陷入困境，因此，需要仔细考虑相关预后因素，以识别可能无法从早期冠脉造影中获益的患者。考虑到再灌注时间的重要性，AHA和ESC指南均建议所有STEMI的心脏骤停者，即使出现昏迷也应接受急诊冠状动脉造影。当心电图上无ST段抬高表现时，指南认为，应当充分评估患者是否存在非心源性和不良预后因素。其中不良预后因素包括非电击心律、无目击者、肾上腺素2mg后未恢复自主循环、心肺复苏16分钟后未恢复自主循环、 乳酸>7mEq/L或pH<7.2、终末期肾病、风险评分（ohca>32.5，心脏骤停医院预后风险评分>200，目标温度管理风险评分>16）。
对于因难治性室颤/室速而无法恢复自主循环，但有良好预后因素的患者，使用经皮设备提供机械循环支持和体外膜氧合来启动体外心肺复苏受到越来越多的关注。这可以实现血流动力学的稳定和终末器官的灌注，从而有时间进行冠状动脉造影和PCI。
在过去的十年里，心脏骤停后的生存率并没有增加。冠状动脉疾病通常被认为是心脏骤停的根本原因，特别是当患者出现快速性室性心律失常或心电图ST段抬高时。因此早期血运重建可能会改善预后。在接受血管造影的患者中，大约有一半的患者存在急性冠状动脉病变，而且有越来越多的（主要是观察性的）数据表明，即使患者在自主循环恢复后昏迷，PCI仍可提高出院时生存率并改善神经系统预后。对于心电图ST段抬高的患者，建议立即行血管造影。当无ST段抬高时，在评估患者的预后特征和心脏骤停后，应考虑选择性早期血管造影。
要点：
1、冠心病所致室性心律失常是心源性猝死最常见的原因；
2、OHCA的存活率约为12%，且近年来无显著增加。而相比之下，IHCA后的存活率从2000年的13.7%上升到2011年的25%，目前已达到平稳状态；
3、大多数在心脏骤停后接受早期冠状动脉造影的患者，都会发现急性冠状动脉病变，当心电图ST段抬高或恶性心律失常（如室速、室颤）时，更有可能出现急性冠状动脉病变；
4、当心脏骤停后心电图显示ST段抬高时，建议患者接受冠状动脉造影和PCI（如果有指征），与对于无心脏骤停患者的建议相同；
5、对于心电图ST段抬高的心脏骤停患者，即使入院时处于昏迷状态，早期的冠状动脉造影和12小时内的PCI也可提升患者的生存率；
6、临床变量和预后模型可预测心脏骤停后的患者结局。在无心电图ST段抬高的患者中，建议充分评估风险和获益因素，以明确患者能否从血管造影和PCI中获益。
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述评者背景
孙希鹏，男，医学博士，首都医科大学宣武医院心内科医师，主要研究方向为冠心病、高血压基础与临床研究。主持科研课题2项，发表多篇学术论文，其中SCI文章7篇，中文核心期刊文章10余篇。作为主要执笔人，撰写了中国老年医学学会高血压分会主持的《老年人异常血压波动临床诊疗中国专家共识》和《中国老年人血压管理指南》。主要社会兼职：CVIA杂志青年编委，中国医疗保健国际交流促进会精准心血管病分会青年委员，中国老年心血管病防治联盟委员，中国老年医学学会高血压分会青年委员，北京医师协会高血压专业委员会青年委员，北京高血压防治协会理事。
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