2021年8月25日,世界卫生组织(WHO)颁布了全球第一部与中低收入国家密切相关的高血压药物治疗指南《成人高血压药物治疗指南》(WHO指南)。

WHO指南建议:

•     已确诊为高血压,目前收缩压≥140和/或舒张压≥90mmHg(1mmHg=0.133kPa);

•     已有心血管病,且收缩压130~139mmHg;

•     收缩压130~139mmHg,但心血管病发生风险高,或合并糖尿病、慢性肾脏病(CKD)的患者(Ⅱa,A)。

上述3类人群如果非药物干预4周后血压控制仍不理想,建议启动药物治疗。若患者初诊血压≥160/100mmHg或伴有终末器官损害,建议立即启动药物治疗。

这与《中国高血压防治指南(2018年修订版)》略有不同,我国指南更加严格,更加全面地将患者的血压值、共存的危险因素、合并症及靶器官损害等多个方面共同纳入到心血管病风险水平分层的范畴,根据分层的结果决定启动药物降压的时机,建议:

•     低危和中危患者,先改善生活方式1~3个月或数周,若血压不达标,建议药物治疗,在此期间要做好严密的随访、观察和诊室外血压测量的工作;

•     高危和很高危患者,应及时启动药物降压治疗,并对并存的危险因素和临床疾病进行综合治疗。

心血管病风险评估

高血压是影响心血管病发生和预后的独立危险因素,但并非唯一决定因素,大部分高血压患者还合并其他危险因素,比如高龄、血脂异常、肥胖、糖尿病、吸烟等,因此,高血压患者的治疗不能只根据血压水平,必须对患者进行综合的心血管病风险评估,这对于确定降压治疗的时机、选择合适的降压方案、确定降压目标尤为重要。

然而在资源匮乏的环境中,患者更多地关注即时治疗,而不愿意承担筛查和治疗其他风险因素的额外费用,并且认为在开始治疗前采取风险评估可能会增加不平等,使那些获得保健服务有限的患者遭受治疗延误,甚至最终根本得不到高血压治疗。

因此,WHO指南建议在可行且不延误治疗的前提下应在启动药物治疗当时和之后进行心血管病风险评估,该指南认为大多数收缩压≥140或舒张压≥90mmHg的患者是高危患者,适合进行药物治疗,他们在开始治疗前不需要心血管病风险评估。这一评估对收缩压为130~139mmHg的患者是否启动药物治疗至关重要。

我国指南也强调了风险评估的重要性,并且建立了一个更加完善的心血管病危险分层范畴,血压值的纳入范围更加宽泛,建议将收缩压>130和舒张压>85mmHg均纳入到这一分层,而不单纯指收缩压在130~139mmHg范围的人群,并结合是否合并心血管病危险因素、靶器官损害和其他并发症,将高血压分为低危、中危、高危、很高危4个等级,并且认为对心血管病进行危险分层,其价值并不在于分层本身,而是对识别的危险因素及时干预,降低高血压的心、脑、肾损害,心血管并发症和死亡的总危险。

文章参考引用:

张建玲,李刚.2021世界卫生组织《成人高血压药物治疗指南》解读[J].中华高血压杂志,2023,31(01):18-20.